威尼斯人官网医疗保障局

威尼斯人官网民政局

威尼斯人官网财政局

威尼斯人官网农业农村局

威尼斯人官网卫生健康委员会

威尼斯人官网人民政府国有资产监督管理委员会

国家税务总局威尼斯人官网税务局

国家金融监督管理总局威海监管分局

威尼斯人官网总工会

威尼斯人官网妇女联合会

威尼斯人官网残疾人联合会

澳门威尼斯人备用网址促进定制型商业医疗保险健康发展的通知

（威医保发〔2024〕25号）

各有关部门：

为深入贯彻落实省医保局等13部门《澳门威尼斯人备用网址进一步支持和规范定制型商业医疗保险发展的通知》（鲁医保发〔2024〕21号），促进威尼斯人官网定制型商业医疗保险“威你保”（以下简称“威你保”）健康发展，现将有关问题通知如下：

一、明确目标和基本原则

（一）总体目标。深入贯彻党的二十大和党的二十届三中全会精神，全面落实中央、省、市深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持“威你保”是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，持续丰富产品体系，完善政府引导支持、群众自愿参保、保险公司承担保险责任、市场化运作的机制，促进其持续健康发展，到2027年投保率达到30%以上，有效发挥商业健康保险作用，推动威尼斯人官网多层次医疗保障体系建设取得新进展，进一步减轻群众就医负担，持续增强人民群众的幸福感、获得感和安全感，助推“精致城市·幸福威海”建设。

（二）基本原则。

1.衔接互补原则。以基本医疗保险为依托，与医疗保障制度有效衔接、功能互补，将医保目录内和目录外费用一并纳入保障范围，并向健康管理费用延伸，切实发挥多层次医疗保障体系的综合保障效益。

2.持续发展原则。遵循商业健康保险经营规律，按照持续经营和风险可控原则，基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，及时完善保障方案，建立激励约束机制，增强产品吸引力和竞争力，确保稳健经营，健康持续发展。

3.惠民利民原则。坚持保本微利原则，产品的筹资标准和保障水平应与威尼斯人官网经济社会发展水平和人民群众承受能力等相适应，并动态调整。保障方案应突出对大额费用及罕见病等重特大疾病费用的保障倾斜。

4.服务优质原则。健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，提高管理服务效率，做好宣传引导，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度，维护投保对象利益，依法保护信息安全，为投保对象提供优质高效的服务。

二、主要措施

（一）扩大投保范围。“威你保”面向省内基本医疗保险参保人员，不受年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制，均可自愿投保。当年的退役军人及新生儿可在参加基本医疗保险时同步投保。

（二）优化投保举措。实施投保优惠激励措施，对年轻群体适当降低保费。发挥补充医疗保险作用，鼓励有条件的企业和城乡集体经济组织为职工和居民进行统一团体投保。落实税收优惠政策，企业根据国家政策规定为全体职工支付的补充医疗保险费，不超过职工工资总额5%标准内的部分可在企业所得税税前扣除。设立“威你保”爱心基金，鼓励通过慈善捐赠、社会力量等多渠道筹集资金，为困难群众投保提供支持。

（三）完善赔付责任。赔付责任与医疗保障制度有效街接、功能互补，重点保障基本医保政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外合理医疗费用，鼓励将创新药纳入赔付范围。投保对象累计投保达到一定年限，可适当提高赔付比例，激励群众连续投保。赔付待遇可对医疗救助对象予以适当倾斜，增强困难群众抵御疾病风险能力。不断丰富健康增值服务，拓宽产品受益面，增强群众获得感。

（四）规范承保主体。“威你保”运营采取共保承办模式，每个承办周期为三年。承保机构应符合金融监管部门经营商业健康保险的相关规定要求，具备合规的经营资质、充足的偿付能力、良好的市场信誉等。共保机构自行推选主承保机构，优选第三方服务平合参与服务，合理确定平合服务费用。共保机构及第三方平台公司应建立内部监督约束机制，明确各方责任、权利和义务。

（五）加强资金管理。“威你保”遵循“保本微利、收支平衡”的原则，承保机构要合理控制运营成本，年度赔付率不低于80%。为促进承保机构健康运营，以3年为周期进行评估。承保周期内可调整完善保障方案，保障投保对象权益。

（六）优化经办服务。在保障信息安全的前提下，加强医保与商保信息汇聚共享，推进流程再造，提升服务质效。畅通投保缴费渠道，做好投保身份校验，支持职工使用个人账户余额为本人及近亲属投保，建立完善知情同意代扣代缴办法，提高续保便利性。优化理赔服务流程，推动医保、定点医疗机构与承保机构信息系统对接，实现市域内住院费用“一站式”结算，打通线上给付和线下快赔渠道。配备专业客服团队，畅通咨询投诉渠道，完善回访服务机制，及时解答群众疑问。

三、精心组织实施

各级各部门要进一步提高促进“威你保”健康发展重要意义的认识，树牢全局意识，强化配合，合力推进，确保各项支持举措落到实处。要充分发挥各自资源优势，加强宣传动员，积极倡导“患病时有保障，无病时享服务”的良好氛围，不断增强群众投保意愿，引导群众积极投保。要明确职责，抓好落实，医保部门负责统筹协调，指导做好政策制定和方案优化，支持信息系统开发对接，加强运行分析和评估评价。卫生健康部门要规范医疗机构诊疗行为，做好医疗服务管理工作。国资部门要做好企业宣传推介，倡导企业团体投保。税务部门要落实企业补充医疗保险税前扣除企业所得税政策。金融监管部门要做好产品备案及运营监管，严肃查处违法违规行为，维护市场秩序。民政、财政、农业农村、工会、妇联、残联等有关部门做好配合支持工作。保险行业协会组织要发挥积极作用，促进行业自律。承保机构要落实主体责任，加强成本核算，优化产品设计，提高服务意识，推动“威你保”健康持续发展。

威尼斯人官网民政局

威尼斯人官网财政局

威尼斯人官网农业农村局

威尼斯人官网卫生健康委员会

威尼斯人官网人民政府国有资产监督管理委员会

国家税务总局威尼斯人官网税务局

国家金融监督管理总局威海监管分局

威尼斯人官网总工会

威尼斯人官网妇女联合会

威尼斯人官网残疾人联合会

威尼斯人官网医疗保障局

2024年9月10日

（此件主动公开）